Žiadosť o vydanie hlasovacieho preukazu na referendum

Adresát: Obec ........................................................................

Žiadateľ:

Meno a priezvisko .........................................................................................................................

rodné číslo ........................................................ číslo obč. preukazu ............................................

adresa trvalého pobytu ..................................................................................................................

V čase konania referenda sa nebudem zdržiavať v mieste trvalého bydliska, preto

žiadam

o vydanie hlasovacieho preukazu na referendum konané dňa 7.2.2015

Voličský preukaz zašlite na adresu      ....................................................................................

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alebo

na jeho prevzatie splnomocňujem:

priezvisko a meno	.......................................................................................

dátum narodenia	.......................................................................................

č. občianskeho preukazu ......................................................................................

trvalý pobyt ...................................................................................................................................

V ........................................................ dňa ...........................

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žiadateľ